大腸癌

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大腸癌
分類及び外部参照情報
胃と直腸と結腸の図
ICD-10	C18.-C20.
ICD-9	153.0-154.1
ICD-O:	M8140/3 (95%の事例)
OMIM	114500
DiseasesDB	2975
MedlinePlus	000262
eMedicine	med/413  med/1994 ped/3037

大腸癌（だいちょうがん, Colorectal cancer）とは、大腸（盲腸、結腸、直腸）に発生する癌腫であり、肛門管に発生するものを含めることもある。

部位別に盲腸癌(cecum cancer)、結腸癌(Colon cancer)、直腸癌(rectum cancer)とも言われる。

[編集] 疫学

アメリカ合衆国においては、三番目に多い癌で、癌死の原因として二番目に多く、生涯に大腸癌に罹患する確率は約7%である。日本でも胃癌を追い越し肺癌についで2番目に多くなっている。

[編集] 危険因子

大腸癌に罹る家系

特に55歳以前の罹患や癌の多発の場合、顕著である。

年齢

大腸癌に進行するリスクは年齢とともに増加する。その多くは60歳代から70歳代で発症するが、40歳以降は定期的な検査が必要であるとされる。

癌の既往歴

卵巣癌、子宮癌、乳がんに罹患した婦人は、大腸癌に進行するリスクが増大する。

家族性大腸腺腫症(家族性大腸ポリポーシス)(Familial adenomatous polyposis;FAP)

全大腸切除を施されない場合はほぼ100%が癌に進行する。

潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)

長期罹患で寛解がコントロールされていない症例に多く、全大腸切除を施されない場合には25年後でおよそ30%が大腸癌となる。

遺伝性非ポリポーシス大腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer;HNPCC)

喫煙

喫煙者は非喫煙者よりも大腸癌で死亡する傾向がある。

食事

食物繊維をとり、動物性の食肉を減らすと大腸癌のリスクが低減すると言われてきた。しかし、最近の研究調査では、肉食ではリスクが高まるか不明で、食物繊維は摂取量が極端に少ない（平均約6g）人に限ればリスクが高くなるものの、それ以上の場合は大腸がんに関しては直接リスクを下げないかも知れないとの意見があるが、臨床的にはバランスの取れた食事は大切であるとされる。

• 野菜・果物をよく食べると答えた人の大腸がん発症リスク
• 肉を良く食べると答えた人の、大腸がん発症リスク
• 食物繊維摂取と大腸がん罹患との関連について

[編集] 病態

多くの大腸癌はポリープより発生する。（有茎ポリープは）キノコの様な形状に増殖し、顕微鏡で観察すると通常は腺腫(adenoma)とよばれる良性腫瘍である。しかし、そのうちの一部は時間が経つと癌の一種である腺癌(adenocarcinoma)に進行する。また現在は、ポリープ由来でない平坦な病変や陥凹性病変から進行大腸癌になることがあることも、明らかになっている。

大腸癌は消化管内面を覆いつくしている粘膜の上皮細胞の突然変異を原因とする。多くは細胞増殖を制御するDNAの異常が原因であり、それは環境や遺伝やウイルス感染になど多くの作用によって細胞の異常が発生する。

[編集] 症状

一般に早期大腸癌であれば自覚症状はなく、健康診断や人間ドックで発見される。まったく症状が現れない場合も少なくない。進行大腸癌でも環周度が1/4以下ならば症状はほとんどない。1/2周を超えると腸内容の通過障害を起こす場合がある。

左側結腸に存在すると便通異常、腹痛、腹部膨満感などがあり、血便を伴うこともある。しかし、右側結腸ではこれらの症状は乏しく貧血、体重減少、腫瘤触知などの症状となる。これは上行結腸では内容物がまだ液体であるからであると説明されている。左側結腸の全周性病変になると排便困難、便秘、イレウスを起こすこともある。

[編集] 検査・診断

大腸癌は早期に発見できれば完全治癒の可能性が大きくなる。集団健診では普通「便潜血反応」が行われる。潜血反応が陽性であった場合、貧血などの異常がある場合、その他の大腸癌のハイリスクの場合は、癌をはじめとする大腸疾患の確定のため大腸内視鏡検査が行われる。

便潜血検査

腸管から出血していることが分かる。大腸癌の場合は、進行ガンでないと陽性にならない。早期癌や平坦なタイプの癌 は出血しないことが多く見逃されやすい上に 痔などでも陽性になり、出血のない大腸がんの早期発見にはつながりにくいが、陽性反応の場合は大腸がんの高い可能性があり、受診が望まれる。メリットとしては、極めて負担の少ない検査であることが挙げられる。

血液検査

進行大腸癌があると貧血を来すことがよくある。貧血自体はありふれた疾患であるが、大腸がんがその原因の場合は進行がんのおそれがあり注意すべきである。また、腫瘍マーカーを計測することで進行癌の存在を推定することができる。癌胎児性抗原(CEA)が代表的であるが、ほとんどが進行ガンでしか陽性にならず、早期ガンや前ガン病変（大腸ポリープ）の発見はできない上、費用がかかる。

直腸指診(Digital rectal examination;DRE)

医師が、潤滑剤を付けた手袋をした指で直腸に異常がないか触診する。簡単に実施できるが、肛門から数センチの所までしか診断できない。

便潜血検査(Fecal occult blood test;FOBT)

「化学的便潜血検査」と「免疫学的便潜血検査」がある。化学的は食事によって変化してしまうため、現在は免疫学的の「ヒトヘモグロビン法」が主流。しかし、進行癌でも便潜血陰性のことがある。

大腸内視鏡(Colonoscopy)

内視鏡で直腸から回盲部まで挿入し病変を観察する。現在では大腸疾患を診断する方法として中心となっている。同様の仕組みの胃カメラよりかなり操作が難しかったが、スコープの改良、挿入法の改良で以前より容易になった。ポリープ、腫瘍、炎症などの異常があれば、小さい鉗子を使用して組織を採取し生検できる。

バリウム注腸二重撮像法(Double contrast barium enema;DCBE)

肛門からバリウム溶液を注入し、ついで空気を注入する。それにより大腸や直腸の内面の形状をX線で撮像する。内視鏡より実施が容易であるが、放射線の被曝がある、異常があったときに生検ができないという理由より日本では大腸内視鏡に大腸疾患診断の中心の座を譲り渡した感がある。

コンピュータ断層撮影法 (CT)

X線診断法で進行癌の周囲への進展度合や他臓器（特に肝臓）転移の有無を検査するのに行われる。他の理由で実施されたCT断層撮影で進行大腸癌が発見されることもある。

[編集] 病理

大腸癌で最も一般に見られるものは腺癌で、全体の95%程度である。他には、リンパ腫(lymphoma)、扁平上皮癌(squamous cell carcinoma)などがある。

[編集] 病期

大腸癌の病期分類は主に局所浸潤の度合い、リンパ節浸潤の度合いあるいは遠隔転移の有無によって決定される。今日においては、日本では「大腸癌取り扱い規約」に基づく独自の病期分類を行っている。国際的にはTNM分類が病期分類に使用される。あるいは医者によっては以前から使用されていたデューク分類(Duke's system)を使用する者もいる。

[編集] TNM分類

UICCのTNM分類の定義を次に示す。

• T - 腸壁への浸潤度合い
  • T0 - 癌の兆候は見出されない
  • Tis- 癌は粘膜内にある（腫瘍は存在しているが、浸潤はない）
  • T1 - 腫瘍は存在しているが、浸潤は最小限である
  • T2 - 浸潤は粘膜下組織に達している
  • T3 - 浸潤は筋固有層に達している
• N - リンパ節浸潤の度合い
  • N0 - リンパ節に浸潤は見られない
  • N1 - 1ないし3つのリンパ節に浸潤が見られる。
  • N2 - 4つ以上のリンパ節に浸潤が見られる
• M - 転移の度合い
  • M0 - 転移はない
  • M1 - 転移が見られる

例えば患者が癌に罹患していなければT0N0M0となる。

[編集] AJCC病期分類

• Stage 0
  • Tis, N0, M0
• Stage I
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0
• Stage IIA
  • T3, N0, M0
• Stage IIB
  • T4, N0, M0
• Stage IIIA
  • T1, N1, M0
  • T2, N1, M0
• Stage IIIB
  • T3, N1, M0
  • T4, N1, M0
• Stage IIIC
  • いずれかのT, N2, M0
• Stage IV
  • いずれかのT, いずれかのN, M1

[編集] 大腸癌取り扱い規約による分類

まずは肉眼的分類として

0型 表在型

病変の肉眼的形態が軽度な隆起や陥凹を示すに過ぎないもの。

1型 腫瘤型

明らかに隆起した形態を示し、周囲粘膜との境界が明瞭なもの。

2型 潰瘍限局型

潰瘍を形成し、潰瘍をとりまく胃壁が肥厚し周堤を形成し、周堤と周囲粘膜との境界が比較的明瞭なもの。

3型 腫瘍浸潤型

潰瘍を形成し、腫瘍をとりまく胃壁が肥厚し周堤を形成するが、周堤と周囲粘膜との境界が不明瞭なもの。

4型 びまん浸潤型

著明な潰瘍形成も周堤もなく、胃壁の肥厚・硬化を特徴とし、病巣と周囲粘膜との境界が不明瞭なもの。

5型 分類不能

上記分類に当てはまらないもの。

という分類がある。これは胃癌の分類とまったく同じである。大腸癌取り扱い規約によると壁深達度（いわゆるT）がTNM分類よりはるかに細かくなる。

大腸腺癌の病理写真

漿膜を有する部位の壁深達度

m:癌が粘膜内にとどまり、粘膜下層に及んでいない。

sm:癌が粘膜下層にとどまり、固有筋層に及んでいない。

mp:癌が固有筋層にとどまり、これをこえていない。

ss:癌が固有筋層を超えているが漿膜表面に出ていない。

se:癌が漿膜表面に露出している。

si:癌が直接他臓器に浸潤している。

漿膜を有しない部位の壁深達度

m:癌が粘膜内にとどまり、粘膜下層に及んでいない。

sm:癌が粘膜下層にとどまり、固有筋層に及んでいない。

mp:癌が固有筋層にとどまり、これをこえていない。

A1:癌が固有筋層を超えているが、さらに深くは浸潤していない。

A2:癌が筋層を越えてさらに深く浸潤しているが他臓器に浸潤していない。

Ai:癌が直接他臓器に浸潤している。

リンパ節転移

n(-):リンパ節転移を認めない。

n1(-):第1群リンパ節に転移を認めない。

n1(+):第1群リンパ節に転移を認める。

n2(-):第2群リンパ節に転移を認めない。

n2(+):第2群リンパ節に転移を認める。

n3(-):第3群リンパ節に転移を認めない。

n3(+):第3群リンパ節に転移を認める。

n4(-):第4群リンパ節に転移を認めない。

n4(+):第4群リンパ節に転移を認める。

腹膜播種転移

P0:播種性転移を認めない。

P1:近接腹膜のみ播種性転移を認める（合併切除可能なもの）。

P2:遠隔腹膜に少数の転移を認めるもの。

P3:遠隔腹膜に多数の転移を認めるもの。

肝転移

H0:肝転移を認めない。

H1:一葉のみに肝転移を認める。

H2:両葉に少数散在性（4個以内）に転移を認める。

H3:両葉にわたり多数散在性（5個以上）に転移を認める。

肝以外の遠隔他臓器転移

M(-)：遠隔他臓器転移が認められないもの。

M(+):遠隔他臓器転移が認められるもの。

[編集] その他の有名な分類

上記以外の有名な分類をあげる。どの分類を用いるか悩むときはなぜ分類するのかを考える。結局、治療の選択をしたいことが多いので自分がベストと思う治療法を選択する根拠となる分類を用いればよい。なお腸壁とは固有筋層までのことである。

Dukes分類

A:癌腫が腸壁内に限局するもの。

B:癌腫が腸壁を貫いて浸潤するがリンパ節転移がないもの。

C:リンパ節転移のあるもの。

Astler&Coller分類

A:癌腫が粘膜にとどまるもの。

B1:癌腫が固有筋層に及ぶがリンパ節転移のないもの。

B2:癌腫が固有筋層を穿通するが、リンパ節転移のないもの。

C1:癌腫が腸壁内に限局し、リンパ節転移のあるもの。

C2:癌腫が腸壁を穿通して外部に達し、リンパ節転移のあるもの。

[編集] 集学的治療

治療方針は癌の病期によって変わってくる。早期大腸癌の（浸潤がわずかな）場合は大腸がんは高率で根治可能である。しかし発見時の病期が後期であるならば（遠隔転移がある場合）全身的な病気となる可能性が高くなる。

大腸がん治療では、全てのステージで外科療法が第一選択で、化学療法、放射線療法が個々の患者の病期や医学的な諸要因により、これらの治療方法を組み合わせることによって効果的な治療を行う集学的治療が推奨されている。

また、老齢期に多い病気であることから、根治と延命をある時期で区別して転換する治療ではなく、根治と延命の割合を徐々に代えながら、患者のQOLの維持のため、治療の患者への負担と治療結果を衡量した治療法が主流になりつつある。

[編集] 外科療法

外科療法は、癌が局在的ならば、大腸癌を根治させる最善の方法である。ごく早期の癌で、粘膜内にとどまっている場合は、内視鏡手術により切除可能である。癌が進行すると通常外科手術によって、腫瘍が存在する大腸の切除と再発の可能性を減らすために周辺のリンパ節組織の郭精が実施される。可能であれば残った腸の同士を吻合して機能形成術がほどこされる。病変が肛門に近く吻合が出来ない場合は、人工肛門が形成される。

一般的な外科手術の場合と同様であるが、大腸外科手術は稀に術後感染、膿瘍、腸管穿孔あるいは腸閉塞を引き起こすことがある。

[編集] 放射線療法

放射線療法は腫瘍細胞を殺傷するため外科療法の前に実施されたり、外科療法が不適当な場合に実施される。あるいは手術後の郭清をより確かなものにする為にも実施される。場合によっては、化学療法剤の使用が腫瘍細胞の放射線への感受性を高め、放射線療法の効果を増大させることもある。

[編集] 化学療法（抗がん剤治療）

[編集] 大腸がんの主な抗がん剤

• 5-FU+ロイコボリン
• イリノテカン
• オキサリプラチン
• カペシタビン
• TS-1 （ティーエスワン）
• UFT+ロイコボリン
• UFT+ロイコボリン+イリノテカン(IFL)
• UFT+ロイコボリン+オキサリプラチン（FOLFOX）
• ゼローダ(カペシタビン)
• オキサリプラチン+イリノテカン
• マイトマイシン
• アバスチン(ベバシツマブ)
• アービタックス(セツキシマブ)
• ゼローダ

以上の組み合わせのほか、現在治験中や治験実施の立案中の新薬や補助薬などがある。

[編集] ステージ別の抗がん剤治療

• ステージ0、Ⅰでは再発の可能性が低いので、副作用や医療費との兼ね合いで補助抗がん剤治療（補助化学療法）は一般に行われない。
• ステージⅡに関しては、通常は行わない。しかし転移の可能性がある場合は、1年以下の補助化学療法を行う場合がある。
• ステージⅢに関しては再発率を下げるとして補助化学療法が行われる。
• ステージⅣで切除可能な肝転移付き大腸がんでも、肝臓手術に術前化学療法を行う場合がある。
• ステージⅣで切除可能だった肝転移大腸がんでは、切除後再発率を低下させるため臨床的な立場から補助化学療法を行う場合がある。
• 切除不能な肝転移大腸がんに関しては、放射線療法や化学療法を合わせてのち手術による切除を行い、根治を目指せる場合がある。
• 再発大腸がんに関しても、手術による根治を目指してがんを小さくする術前化学療法がされたり、延命治療としての化学療法が行われ成果を上げている。

大腸癌の分子標的治療薬が近時登場した。VEGFに対する抗体であるアバスチンやEGFRに対する抗体であるアービタックスなどを新たに加えた治療法が、日本でも標準治療として有効か検討されている。

[編集] 抗がん剤以外

従来、アスピリンの作用としてシクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）の活性阻害作用を持つことが知られていた。この事から、大腸癌予防効果が期待されていた。
米マサチューセッツ総合病院のAndrew T.Chan氏らよる2009年5月の米国消化器学会で発表された臨床研究報告によれば、約17万人を対象としステージⅠ～Ⅲの大腸癌患者1279人を約12年間調査したところ、大腸癌と診断された後にアスピリンを定期的に服用した患者は、服用していない場合に比べ死亡率が29%低下した。また、診断前から定期的に服用していた場合は死亡率が47%低下した。特に、COX-2が過剰発現している大腸癌患者では大幅な減少があった。としている但し、研究者自身が「データが不足しており、より規模の大きな検証が必要とされる」ともしている^[1]。

[編集] 進行

大腸がんには、腺腫という種類の前がん症状といえるポリープがあることと、進行が比較的に緩やかであること、そのため、手術による根治が期待できることが特徴としてあげられる。

[編集] 大腸ポリープ

大腸ポリープとは大腸にできるポリープである。自覚症状は特にないために、健康診断や人間ドックで偶然見つかることが多い。胃ポリープと異なり癌化のリスクがあるため治療の対象となりうるものである。大腸ポリープは全体の70〜80%がS状結腸と直腸に分布する。腺腫（アデノーマ）の場合は前がん症状であるとされる。長径5mm以下の病変は癌化率は低いとされ、それ以上が治療の対象となる。長径10mm以上が積極的な切除が進められる。これら大腸ポリープの分類は早期大腸癌と同じである。早期大腸癌では転移がほぼ考えられないため内視鏡による形態分類が行われる。治療はポリペクトミーやEMR（粘膜下層に生理食塩水などを注入し、人工的に隆起させた後ポリペクトミーをする方法で扁平や広基性の場合に行う）である。

電解質代謝異常を起こすことで有名な絨毛腺腫は40%という高率で癌化を示し、また広基性の場合が多く、内視鏡的切除が困難で外科的切除となることもある。

一般に大腸癌の内視鏡所見では、粘膜より明瞭な境界をもって存在し、隆起を形成し中央に陥凹部を伴うことが多い（限局潰瘍型）、壁浸潤が深いほど高い隆起と深い陥凹を示す。あまりに大きいと進行癌大腸癌、小さいとポリープというのが印象である。早期癌と腺腫の区別に関してはピットパターンが有用である。これは30〜100倍の拡大観察を行って表面の腺管開口部の形態と分布から判断する方法である。

大腸腫瘍では部位、大きさ、形（肉眼分類、ピットパターン）、転移、病理の検査を行うのが原則である。また壁の硬さやスコープが通過可能か、出血しやすいかということも重要な情報となる。

[編集] 早期大腸癌

定義としては大腸癌のうち粘膜下層（sm）までに留まるものをいう。隆起性病変、ポリープで有茎性の場合、頸部が10mmを超えると癌の可能性があり、無頸性の場合はさらに癌の可能性が高くなる。ポリープで治療が必要なのは早期癌の可能性があるからでその治療は早期大腸癌の治療に準じている。腺腫と早期癌の区別にピットパターンと大きさが重要であるということはすでに述べた。それ以外に形態の均整を欠いた隆起やくすんだ色調、易出血性は癌の存在を示唆する。内視鏡で検査をし送気したときに壁が硬化している場合はsm以上の浸潤を示唆し、進行大腸癌の可能性がある。広基性、太い茎、ポリープオンポリープ様の変形腫瘍表面の癌性潰瘍、襞集中はsmもしくはそれ以上の浸潤の可能性を示唆する。こういった場合は進行癌として初めから手術に踏み切るか、まず早期癌として扱ってポリペクトミーにするかはケースバイケースである。

早期癌の形態分類

隆起型：有茎型Ip,亜有茎型Isp,無茎型Is

表面型：表面隆起型。表面平坦型、表面陥凹型

sm癌はm癌と異なり約10%にリンパ節転移を認めるため以下の場合は追加の外科的切除が必要である。

断端に癌細胞が陽性

組織型が低分化癌

癌細胞の脈管浸潤がsm高度浸潤

いずれにせよ、早期癌の予後は良好であり大部分は上述の内視鏡的治療、もしくは外科的治療で根治が可能である。

[編集] 進行大腸癌

進行癌になると部位、大きさによって症状が出現することが多い。内視鏡でも基本的早期癌よりも大きく、形がいびつになる。進行癌では転移が多いので術前にCT、MRIを用いて転移の有無を確認する。CTでは壁の肥厚や周囲リンパ節の転移、また大動脈の周囲のリンパ節、肝転移、肺転移を調べる。それによって臨床診断をし、手術法を決定する。開腹手術を選んだ場合は、手術中に予測外に進行が進んでいると発覚する場合もある。その場合は、切除範囲をさらに広げ、最終的に病理診断に診断によって病期を決定する。転移が認められる場合は手術でとりきれることもあるし、とりきれない場合もある。場合によっては術後化学療法を行う。

[編集] 関連項目

• 悪性腫瘍
• 腫瘍学
• 消化器学

[編集] 参考文献

• 『大腸癌治療ガイドライン2005年版』 大腸癌研究会 （Minds医療情報サービス）
• 『有効性評価に基づく大腸がん検診ガイドライン2005年版』 厚労省がん研究班編 （Minds医療情報サービス）

• 『大腸がん標準化学療法の実際 改訂第2版』 金原出版 (2009/01) ISBN-13: 978-4307101431

[編集] 外部リンク

• 国立がんセンター
• がん情報サイト Cancer Information Japan （米国国立がん研究所によるPDQの日本語版）
• 財団法人 癌研究会

[編集] 脚注

1. ^ 大腸癌診断後にアスピリンを定期服用すると死亡率が半減する可能性日経メディカルオンライン 記事：2009.6.3 閲覧：2009.6.5

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