静脈麻酔薬

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静脈麻酔薬（じょうみゃくますいやく）とは静脈から投与する麻酔薬のことである。

[編集] 分類

オピオイド

オピオイド受容体に作用するもの。主に鎮痛薬として用いる。フェンタニルが有名である。

ベンゾジアゼピン系

γ-アミノ酪酸 (GABA) の特異的受容体に結合し、クロールチャネルを調節し、主に鎮静作用を示す。当初はマイナートランキライザーとして開発されたもので基本的に鎮静薬、睡眠薬であり鎮痛作用がない。基本的に経口剤が多く、静脈投与が可能な薬物としてはジアゼパム（セルシン）、フルニトラゼパム（サイレース）、ミタゾラム（ドルミカム）が有名である。抗痙攣薬として用いることもある薬であるので急性局所麻酔中毒で用いることがある。急性緑内障、重傷筋無力症、ショック、HIVプロテアーゼ阻害薬投与中の患者、また胎盤移行性が高いため妊婦でも使用は禁忌である。

ミタゾラム（ドルミカム）

ジアゼパムの3倍ほどの鎮静効果をもち、特に健忘作用が強い。作用が発現するのに2分ほどかかるため鎮静薬としては作用発現は遅い方である。短期手術では他剤と併用で0.05～0.1mg/kgで十分な効果を得る。持続投与では0.6mg/kg/時間で導入し0.15mg/kg/時間で維持する方法がよく知られている。

フルマゼニル（アネキセート）

ベンゾジアゼピン受容体の拮抗薬である。短時間作用型であるので、投与後2時間ほどの経過観察が必要である、拮抗薬の方が早く体内から排出しベンゾジアゼピンの効果が再出現するからである。

バルビツール酸系

上行性脳幹網様体に働き、中枢抑制作用を持つ薬物。細胞膜に作用しGABAがそのレセプターとの結合から離反するのを抑制し鎮静作用を示すと考えられている。超短時間作用型としてチオペンタール（ラボナール）、チアラミール（イソゾール）などが有名である。基本的に副交感神経刺激症状が出現する。

チオペンタール

主に鎮静薬として用いられる。超短時間作用型のバルビツール酸系である。通常は20秒位で意識が消失し、5～7分程度維持され、15分程度で覚醒する。鎮痛作用はなく、むしろ痛覚刺激に対して敏感になる。気管支喘息やアレルギー性疾患で用いることができない。そのため、現在チオペンタールは脳圧亢進患者の麻酔以外では用いられることはない。拮抗が必要な場合とは、呼吸抑制やParadoxical reaction、すなわち少量投与で逆に興奮状態になった場合である。0.2mg投与し必要に応じて0.1mgずつ増量する、0.5mgでも効果がないときは他の理由を考えるべきである。

プロポフォール

バルビツール酸系に代わって現在主流になっている静脈麻酔薬である。短時間作用型のフェノール誘導体であり導入覚醒が極めて早いのが特徴である。商品名はディプリバンである。本剤はあくまでも鎮静薬であり鎮痛作用はないと考えられている。胎盤通過と乳汁移行が極めて高いため妊婦や授乳中の患者には禁忌である。混濁液であるため静脈投与の場合、血管痛が生じることが多い。そのため予めキシロカイン（静脈注射用、2%液で3mlほど）を投与する場合もある。通常は投与後、5～15分で覚醒する。他の麻酔薬とことなり突然覚醒するので注意が必要である。急速投与を行うと強い呼吸抑制が起こることが知られている。麻酔導入には約2～2.5mg/kgを用いる。鎮痛効果はないためオピオイドの併用が不可欠である。多くの手術では導入のときのみ用い、吸入麻酔薬によって維持をすることが多いがTCIを用いて持続投与し、麻酔維持を行うこともできる。導入後は素早く減量をしないと循環抑制が強く出ることが知られている。麻酔維持に用いる場合は3～10mg/kg/時間で持続投与する方法がよく知られている。プロポフォール自体には気管支拡張作用があるがディプリバンは溶媒の性質上気管支攣縮をおこすことが知られている。喘息、アレルギーの患者には注意が必要である。

ケタミン

NMDAレセプターに結合しアンタゴニストとして作用する。視床皮質系を抑制、大脳辺縁系を賦活化することから解離性麻酔薬ともいう。交感神経を賦活すること、静脈麻酔薬でありながら鎮静と鎮痛の両方の作用をもつことから注目されている。商品名はケタラールである。

[編集] 病棟での使用

手術室やICUでは、人工呼吸器下の鎮静としてはプロポフォールを用いることが多い。具体的な鎮静の処方としては

• ディプリパン原液を2ml/hより開始 。

というものが有名である。麻酔導入、完全静脈麻酔（TIVA）ではより大量に用いることが多い。しかし、病棟ではプロポフォールが使えないことが多く、人工呼吸器管理の患者の鎮静には他の鎮静薬を用いることが多い。以下代表的な処方を述べる。

• ドルミカム10A(20ml)を1ml/hから開始 。体動を認めたら1mlフラッシュする。
• ドルミカム5A+生食40mlを3ml/hで開始 。体動を認めたら3mlフラッシュする。
• ドルミカム8A+ケタラール(筋注用)2000mg(2A)+生食14mlを2ml/hから開始 。体動を認めたら2mlフラッシュする。

ドルミカムのみの場合は、鎮痛が不十分になることが多く、挿管チューブの喉の刺激で覚醒してしまうことが多い。そのため鎮痛薬としてはレペタン2Aを24時間持続投与とすることが多い。鎮静、鎮痛コントロールは個体によって差が多いので十分な注意が必要である。

[編集] 参考文献

• 病態生理に基づく臨床薬理学　ISBN 4895924610
• 麻酔科レジデントマニュアル　ISBN 4906472443
• 麻酔科研修チェックノート　改訂第2版　ISBN 9784758105682
• 麻酔科研修の素朴な疑問に答えます　ISBN 4895924440
• 麻酔の研修ハンドブック　ISBN 4765309762